保險(xiǎn)單號(hào)碼：_________
┌───────────────────┬──────────────┐
│　　　　　 投保人姓名、地址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┼──────────────┤
│被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份│　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┼──────────────┤
│　　　 建筑、安裝工程名稱、地址　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
└───────────────────┴──────────────┘
┌────────────────┬────┬───┬───┬───┬──┐
│　　　　　　保險(xiǎn)項(xiàng)目　　　　　　│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│保險(xiǎn)費(fèi)│免賠額│備注│
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│（1）建筑、安裝工程（包括永久和 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│臨時(shí)工程及物料）　　　　　 　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│（2）安裝工程項(xiàng)目　 　　　 　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│（3）場地清理費(fèi)　　　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│（4）被保險(xiǎn)人在工地上的其它財(cái)　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│產(chǎn)（另附清單）　　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│（5）建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及　 │　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
│裝置（另附清單）　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
├────────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤
│（6）其它財(cái)產(chǎn) 　　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│
├────────────────┴────┴───┴───┴───┴──┤
│總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)期限：　個(gè)月：自　　　年　月　日起至　　　年　月　日二十四時(shí)止　　　│
├────────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────────────────────┘
副經(jīng)理簽章：_________　　保險(xiǎn)公司蓋章：_________
┌─────────────┐
│注意：收到保險(xiǎn)單后請核對(duì)，│
│　　如有錯(cuò)誤應(yīng)通知更正。　│
└─────────────┘
簽章：_________　　　　　復(fù)核：_________　　　　　登記：_________　　　　　會(huì)計(jì)：_________
簽單日期：　　年　　月　　日