男方：張某
　　女方：秦某　　男方______與女方______現(xiàn)因 夫妻感情徹底破裂 自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議：　　一、雙方婚生女________由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計(jì)____元人民幣撫養(yǎng)費(fèi)。女方每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方處接孩子探視，于當(dāng)日下午七點(diǎn)之前送回男方住處。　　二、 雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案如下：
　　夫妻雙方共有的位于上海市___路___弄___號(hào)____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財(cái)產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定：
　　離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)由男方承擔(dān)。
　　為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。　　三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費(fèi)用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費(fèi)用，超出______部分，由男方承擔(dān)。　　四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。　　五、妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù)；個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。　　上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行；協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。　　立協(xié)議人：　　男方：　　　　（簽字）　　　　女方：　　　　（簽字）
年 月 日（本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份）